Morning Distort – Le blog des soins de santé

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Par MARTIN A. SAMUELS

Une femme de 35 ans se plaint d’une faiblesse du côté droit de son visage et de douleurs derrière l’oreille droite. Elle vit en milieu urbain et nie toute maladie récente. Elle n’est pas vaccinée contre le COVID-19 mais est COVID négative.

Que pensez-vous, m’a-t-on demandé lors de notre rapport du matin ? Eh bien, j’ai dit, ça ressemble à une simple paralysie de Bell. La douleur autour de l’oreille suggère une tuméfaction du VIIe nerf crânien dans le canal facial et le foramen stylomastoïdien, point historique très fréquent, me dis-je ; à tel point que son absence me ferait douter du diagnostic et me ferait envisager d’autres causes de paralysie faciale comme la sarcoïdose ou la borréliose, bien que l’environnement urbain plaide contre cette maladie née des tiques. Ensuite, nous avons fait le tour de la pièce, élargissant le diagnostic différentiel (comme cet exercice est souvent appelé) pour inclure les tumeurs de la glande parotide, les métastases leptoméningées et bien d’autres. Une minute avant la fin de la conférence de trente minutes, une photo du patient est montrée. Il n’y avait qu’un seul problème. Il n’y avait pas de faiblesse faciale, mais plutôt un syndrome de Horner défini à droite avec une pupille plus petite et un ptosis subtil dû à la faiblesse du muscle de Muller, un petit muscle circulaire à innervation sympathique qui agit comme un contrôleur mineur de la fissure palpébrale. Les pupilles du patient n’ont pas été testées dans une lumière vive puis tamisée, ni la transpiration, car pourquoi ferait-on ces choses chez quelqu’un avec une faiblesse faciale et des douleurs autour de l’oreille. En fait, ce patient n’avait rien de tel qu’une paralysie de Bell mais plutôt un syndrome de Raeder, un syndrome oculosympathique douloureux (Horner), qui implique une maladie de l’artère carotide. Une fois que cela a été découvert, on a appris que le patient avait une hyperextensibilité des articulations et n’avait subi aucun traumatisme au cou. Maintenant, une dissection spontanée de l’artère carotide droite devient le centre de la pensée avec une implication très différente pour la thérapie et le pronostic.

Cette expérience met en évidence deux pièges dans le processus de diagnostic : penser vite et cadrer. Comme Daniel Kahneman et feu Amos Tversky l’ont exprimé et résumé dans leur livre, Pensée Rapide et lent, il existe deux sous-systèmes dans le système nerveux qu’ils ont surnommés système un et système deux. Le système un est un système involontaire à action très rapide qui estime la probabilité d’une circonstance donnée et y réagit. Le système deux est un système volontaire, fastidieux et lent qui évalue les preuves, considère la fréquence d’une probabilité dans l’environnement selon la probabilité a priori du révérend Bayes. En neurologie, le système un est le système nerveux autonome (ou le cerveau reptilien comme l’appelait feu Paul MacLean dans son cerveau trinitaire). Le système deux est le cortex cérébral avec ses réseaux complexes qui facilitent divers aspects de la conscience, un aspect de la conscience. Aucun système n’est bon ni mauvais, car les deux ont leur place. Le premier a vraisemblablement survécu aux rigueurs de l’évolution car il a permis à nos ancêtres de réagir rapidement aux menaces potentielles (c’est-à-dire qu’un mouvement de la vision périphérique n’est pas analysé ; il s’en est plutôt échappé comme s’il s’agissait d’un serpent, même si le raisonnement bayésien prédirait qu’il était probablement un bâton). Le système deux permet des conclusions plus précises dans des circonstances moins urgentes. Ce qui m’est arrivé lors de la conférence, c’est que mon système un a rapidement généré une théorie, mais celle-ci était basée sur des données incorrectes (c’était un serpent, pas un bâton). Si une erreur est commise au début du processus de diagnostic, les processus suivants sont tous faussés et il n’y a pratiquement aucun moyen d’obtenir la bonne réponse. Rappelez-vous le paysage épigénétique de Conrad Waddington, dans lequel il a utilisé une métaphore (des billes dévalant une colline) pour décrire comment les erreurs au début d’un processus de développement ont des effets énormes sur le résultat final, tandis que les erreurs plus tard dans le processus sont moins destructrices. En plus de mon erreur système, j’ai également été pris en charge par le raccourci de cadrage (heuristique). La personne qui a présenté le cas avait sa propre théorie, qui a été promulguée dans le titre : une femme avec une paralysie faciale douloureuse. En fait, il s’agissait d’une femme atteinte d’un douloureux syndrome de Horner. La morale de l’histoire est que j’aurais d’abord dû regarder la photo. Cela aurait évité la tâche futile d’élaborer un diagnostic différentiel élargi qui, après tout, n’est rien d’autre qu’une liste de mauvaises réponses suivies de la bonne réponse.

Le rapport du matin est une tradition universitaire de longue date. Nous ne savons pas exactement où et quand cela a commencé, mais cela a clairement été utilisé comme un moyen pour la personne responsable des soins aux patients (le professeur) d’apprendre ce qui s’était passé pendant la nuit en obtenant un rapport des personnes de garde (le officiers de maison). Il s’agissait de la prise en charge des patients. Au fil du temps, il s’est transformé en une autre conférence ; souvent avec des patients complètement évalués présentés à un expert dans un domaine pertinent au cas d’espèce. En d’autres termes, il est passé du théâtre en direct au cinéma et avec cela s’est évaporé la valence limbique plus élevée qui est exigée par la réalité de l’engagement plutôt qu’une certaine forme de pédagogie (éducation des enfants) ou même de l’andragogie (éducation des adultes). Lorsque j’étais médecin résident en chef au Boston City Hospital, j’ai essayé de ressusciter le sens originel de l’exercice en agissant moi-même en tant que personne responsable. Lorsque je suis arrivé dans mon hôpital actuel en tant que chef du service de neurologie en 1988, j’ai apporté ce concept avec moi et notre rapport du matin est devenu le point central de notre programme. Il n’y avait littéralement que des places debout, mais avec le temps, cette tradition s’est évanouie, de sorte que les participants ont commencé à penser que la conférence était pour eux (pédagogie) plutôt que pour les patients. Malgré tous les discours du bout des lèvres versés aux soi-disant soins centrés sur le patient, le rapport du matin a été déformé pour devenir l’enfant vedette pour divertir les participants avec de la bonne humeur et du café.

Comme Anders Ericsson l’a démontré, l’expertise nécessite au moins 10 000 heures de pratique consciente, c’est-à-dire corrigées en temps réel par un enseignant plus expert. Ce processus n’est pas toujours amusant, mais il est nécessaire. Sinon on vit dans une chambre d’écho qui renforce les idées fausses. Si le syndrome de Horner est confondu avec une faiblesse faciale, Waddington prédira que l’emplacement final de la bille métaphorique sera loin de la réalité.

Martin A. Samuels, MD est professeur de neurologie à la Harvard Medical School et président fondateur, émérite, du département de neurologie du Brigham and Women’s Hospital.

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